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En esta entrada se presenta una propuesta para la
intervención de los problemas infantiles derivados de trastorno por déficit de
atención e hiperactividad basada en los principios de las prácticas narrativas.
El escrito tiene como objetivo describir una serie de pasos que guíen la
intervención del profesional en espacios psicopedagógicos que acompañan a
población infantil con dificultades atencionales y sus familias.
El
TDAH
El trastorno por déficit de atención e
hiperactividad (TDAH) es un problema de salud pública en México. Tiene una
prevalencia de 5% en niños en edad escolar y representa el trastorno con mayor
uso de cualquier servicio de atención psiquiátrica (según la guía de práctica
clínica del CENETEC, 2010). A más de 50 años de aparición en los manuales de
diagnóstico psiquiátrico, la tecnología para el tratamiento de este trastorno
se ha desarrollado de manera importante. Su pronóstico, hoy en día, resulta
favorable si se reúnen los requisitos para un tratamiento multimodal:
medicación, estimulación cognitiva, manejo conductual y orientación para padres
y maestros.
El TDAH incluye una combinación de
problemas persistentes, tales como dificultad para mantener la atención,
hiperactividad y comportamiento impulsivo.
Los niños con TDAH también pueden tener
dificultades con la baja autoestima, las relaciones problemáticas y el bajo
rendimiento escolar. Los síntomas a veces disminuyen con la edad. Sin embargo,
algunas personas nunca superan por completo sus síntomas de TDAH. Pero pueden
aprender estrategias para tener éxito.
El TDAH ocurre con más frecuencia en los
hombres que en las mujeres, y los comportamientos pueden ser diferentes en los
niños y las niñas. Por ejemplo, los niños pueden ser más hiperactivos y las
niñas pueden tender a ser menos atentas.
Existen tres subtipos de TDAH:
Falta de atención predominante. La mayoría de los síntomas
corresponden a la falta de atención.
Conducta hiperactiva/impulsiva predominante. La mayoría de los síntomas son la hiperactividad e impulsividad.
Combinado. Esta es una mezcla de síntomas de falta de atención y síntomas de
hiperactividad/impulsividad.
Pese a que las intervenciones efectivas para
este trastorno se han desarrollado de manera importante, el tratamiento del
tdah sigue representando todo un reto para el profesional y la familia. La
respuesta sólo se consigue si se amplía la perspectiva del síntoma al contexto
relacional. Los miembros de la familia del menor con tdah y los profesionales
de la salud mental pueden quedar atrapados en verdaderos círculos viciosos o
bucles de interacción en torno a las dificultades derivadas del trastorno
neurocomportamental que impiden lograr avances en el tratamiento.
Prácticas
narrativas
Las prácticas narrativas se inspiran en el trabajo
de Michel White, terapeuta familiar que vivió en Adeline, Australia y de David
Epston de Auckland, Nueva Zelanda. Estos autores retomaron a Foucaut y a
Derrida para su propuesta explicativa de que los síntomas estarían vinculados a
ciertas narraciones evocadoras del discurso social del poder y desaparecerían
en el trabajo de “externalización” cuyo lugar fuera ocupado por nuevas
narraciones no relacionadas con el problema.
Uno de los presupuestos principales del modelo es el
referente al concepto de analogía del texto que indica que la
manera en que narramos nuestra vida y el significado que le atribuimos a los
hechos determinan nuestro comportamiento. En este sentido, un consultante
presentará una narrativa dominante saturada del problema, de desilusión
resentimiento y tristeza. El terapeuta explora relatos alternativos partiendo
de la metáfora de "la vida como un libro" y “la persona como
autor capaz de reescribir su vida”.
Otro concepto importante es el de externalización
de problema que es una práctica qué consiste en ayudar a las personas
y los grupos a que no se vean como “el problema” y en su lugar perciban “el
problema” como una entidad separada que los atrapa y los domina.
La externalización del problema es
la utilización del lenguaje para convertir los problemas que afectan a las
personas y a sus relaciones en enemigos externos contra los que es posible
luchar. Básicamente, es un proceso mediante el cual se separa lingüísticamente
al problema de la identidad personal del consultante.
En el proceso, el terapeuta, invita a los
participantes a ser creativos en el abordaje de sus dificultades en lugar de
perpetuar la creencia de que un miembro de la familia (o la familia en su
totalidad) es el problema. Ejemplo de ello son los personajes de la “caca
taimada”, la “pipí traicionera” o “la ira que ataca” que representan una
metáfora efectiva para ayudar a los niños a liberarse de la vergüenza, la
culpa, y el miedo y a sus familias a colaborar como equipo para vencer al
problema.
Además de esta estrategia de externalización, las
prácticas narrativas contemplan el uso de cartas, documentos y el empleo de los
cuentos y las metáforas. Las cartas representan el medio ideal para invitar a
los miembros ausentes, para predecir comportamientos, para dar recomendaciones,
para despedirse de los problemas y de los seres queridos, para dar felicitación
y dar ánimos para seguir adelante.
Los documentos, por su parte, acreditan nuevas
actitudes y relatos. Ejemplos de ellos son los certificados de concentración,
los certificados de huida de las rabietas, de manejo de la culpa, de huida de
sufrimiento, diplomas de Victoria sobre los malos hábitos, etcétera.
Referente al uso del cuento, se puede decir que se
inscribe en la tradición oral milenaria de contar historias. Lo terapéutico de
esta práctica se encuentra en el empleo del lenguaje indirecto que implica
múltiples niveles de comunicación que desprenda la búsqueda de significados
relevantes para la persona que escucha. En el niño genera un proceso creativo
de nuevas conexiones y reediciones de la historia que conllevan hacia la
resolución de la manera de ver, sentir o pensar el problema o dificultad que
presenta.
La
propuesta
Esta propuesta está basada en el modelo de las prácticas narrativas. Su propósito general consiste en ayudar al niño con tdah y a los miembros de su familia a que aumenten su agencia personal al posicionarse de manera proactiva frente a las dificultades que les aquejan mediante el empleo de herramientas narrativas.
Procedimiento
1) Planteamiento del
problema.
El niño y su familia plantean sus quejas al
terapeuta que escucha activamente asegurándose de que cada uno de los
participantes se sienta comprendido y tomado en cuenta. Es importante que en
esta etapa describan las dificultades de forma somera, sin profundizar aún, y
que se trabaje con el rapport y la relación de confianza y de colaboración.
2) Mapa de los efectos del
problema
El orientador educativo investiga la influencia que
el TDAH ha tenido sobre la vida del niño de su familia. Para ello, el
profesional puede apoyarse de la práctica de la externalización del problema.
Ejemplo de ello son las siguientes preguntas:
¿Qué consecuencias negativas ha traído a la vida de
Juanito el enojo?
¿Qué ha limitado el TDAH?, ¿en qué forma ha afectado
su relación?
¿De qué manera lo ha perjudicado en su escuela?,
etcétera.
3) Definición de objetivos.
El orientador educativo ayuda al niño y a su familia
a concretar metas en el proceso de terapia. Para lograrlo se puede llevar a
cabo una o ambas rutas siguientes:
3.1 Descripción del futuro preferido.
“Imagina que sucede un milagro…"
“Imagina que tuvieras una varita mágica…”
“imagina que se resuelve el problema...”
“¿qué va a ser diferente cuando Juanito vencer a “la
inatención”?”
3.2 Re-significación del problema en términos de
habilidades.
¿Qué habilidades le hace falta platicar a Juanito
para vencer a “la distracción”?
Imagina que en el mercado vendieran habilidades para
vencer a esta “distracción”, ¿cuáles comprarías? (ver Ben Furman)
4) Cuento de “Mente de panda”
Una vez definidos los objetivos de la intervención
se relata el niño ya su familia la historia del cuento de "Mente de panda" que
presentamos a continuación:
5) Testimonios y rituales.
Se pide a los participantes que acompañan al niño
realizar una carta testimonio de como ellos en su infancia, han resuelto un
problema que para ellos era difícil. Se realiza también un ritual en dónde los
progenitores le dan simbólicamente la fuerza al niño para emprender el viaje
hacia la resolución del problema.
6) Plan de acción.
Se trata en esta etapa de invitar al niño a
practicar y exteriorizar la habilidad una y otra vez con el propósito de que la
desarrolle y perfeccione. Pueden resultar útiles para la práctica los juegos de
rol o los ejercicios en la sesión.
7) Seguimiento de los avances
y terminación.
Los indicadores de que se han logrado los objetivos
pueden ser dos: a) que el niño de cuenta de las habilidades a las que se
comprometió aprender y b) que existe una percepción de avances en el niño y en
la familia.
Conclusiones.
Se ha presentado hasta aquí una propuesta de intervención basada en el modelo narrativo para los problemas infantiles derivados de TDAH. Se concluye que el cuento terapéutico, acompañado de otras prácticas narrativas, puede representar una estrategia con muchas posibilidades de aplicación y con gran efectividad en la resolución de los problemas propios del TDAH.
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